Die Hashimoto-Thyreoiditis ist eine Autoimmunerkrankung, die sich auf die Schilddrüse auswirkt und ihren Namen dem japanischen Chirurgen und Pathologen Hakaru Hashimoto verdankt. Auch wenn die Krankheit heute weit verbreitet und jedem Arzt bekannt ist, ist die Person, die sie vor mehr als 100 Jahren entdeckt hat, weniger bekannt. Hakaru Hashimoto wurde in eine Familie von Medizinern geboren und war besonders von seinem Großvater Gen’i Hashimoto geprägt, der ein berühmter Arzt der ausgehenden Edo-Ära war.
Als Assistenzarzt an der Chirurgischen Universitätsklinik Kyushu entdeckte Hashimoto bei postoperativen mikroskopischen Untersuchungen von Schilddrüsengewebe bei vier Patientinnen etwas absolut Ungewöhnliches: lymphozytäre Infiltrate bei entzündlicher Gewebsveränderung sowie Fibrose. Er beschrieb seine Entdeckung detailliert und nannte sie „lymphomatose Struma“, wobei er sie von ähnlich erscheinenden Krankheiten der Schilddrüse abgrenzte. Um seine Ergebnisse auch außerhalb Japans bekannt zu machen, veröffentlichte er sie in einer deutschen Medizinzeitschrift.
Über einen Zeitraum von vier Jahrzehnten wurde Hashimoto´s Entdeckung kaum beachtet. Erst in den 1930er-Jahren bestätigten Studien in Amerika und England, dass es sich bei der Thyreoiditis des Japaners um eine eigenständige, neue Krankheit handelte. Dennoch wurde sie lediglich als seltene Erkrankung und histologische Kuriosität betrachtet. Der Durchbruch erfolgte 1956, als zwei Forscherteams fast zeitgleich Autoantikörper gegen Schilddrüsenproteine im Serum von Hashimoto-Patienten nachwiesen. Die bis dahin unbekannte Autoimmunkrankheit in Hashimoto´s Konzept war entdeckt worden.
Dieser bahnbrechende Fund machte die revolutionäre Bedeutung von Hashimoto´s Entdeckung deutlich. Leider war er zu diesem Zeitpunkt bereits verstorben und konnte die Auswirkungen seiner Arbeit nicht mehr miterleben. Nach der Veröffentlichung seiner Dissertationsschrift ging er nach Göttingen, um über Tuberkulose zu forschen. Aufgrund des Krieges kehrte er 1915 über England nach Japan zurück und führte dort die Landklinik seines verstorbenen Vaters weiter. Obwohl er unbekannt war, wurde er von seinen Patienten hochgeschätzt. Während eines Hausbesuchs infizierte er sich mit Typhus und starb im Alter von nur 52 Jahren im Jahr 1934.
Die japanische Schilddrüsenvereinigung hat Hashimoto´s Porträt in ihrem Logo verewigt, um an den bedeutenden Mediziner zu erinnern. Durch seine Entdeckung einer neuen Schilddrüsenkrankheit hat Hakaru Hashimoto einen wichtigen Beitrag zur medizinischen Forschung geleistet und dazu beigetragen, dass diese Erkrankung heute besser verstanden und behandelt werden kann.
Nachfolgend findest du die originale Dissertation, die 1912 im Archiv für Klinische Chirurgie in Berlin publiziert wurde:
Zur Kenntnis der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse (Struma lymphomatosa).
Von Dr. H. Hashimoto, Assistent der I. chirurg. Universitätsklinik in Kiushiu, Japan (Director: Prof. Dr. H. Miyake).
Unter dem neu von mir geprägten Ausdruck „lymphomatöse Veränderung der Schilddrüse“ verstehe ich eine Wucherung der lymphatischen Elemente mit Lymphfollikelbildung, sowie eine gewisse Veränderung des Parenchyms und des Insterstitiums, die man in dem exzidierten Strumagewebe zu sehen bekommt.
Solche Befunde erregten mein ganzes Interesse und veranlassten mich zur Bearbeitung des vorstehenden Themas.
Ich beobachtete nämlich während 6 Jahre in unserer Klinik vier derartige Strumafälle, die ich als „Struma lymphomatosa“ bezeichnen möchte, und da diese Affection meines Wissens in der Literatur noch nicht näher beschrieben worden ist, möge es mir gestattet sein, dieses Leiden näher darzustellen.
Das lymphoide Gewebe befindet sich im Körper in zwei verschiedenen Formen, einmal in diffuser, also ohne bestimmte Gestalt, so wie in vielen Schleimhäuten, besonders des Verdauungskanals, der Lunge, der Luftröhre, der Urethra, der Geschlechtsorgane, in der Konjunktiva, dem Knochenmark und der Speicheldrüse; in anderer Form pflegt dasselbe die Grundlage der lymphoiden Organe zu bilden.
Die einfachste Form der lymphoiden Organe
Die einfachste Form der lymphoiden Organe sind die sogenannten Solitärfollikel (Noduli lymphatici solitarii). Diese peripheren Lymphknötchen können mit den sogenannten Rindenknötchen, die in der Rinde der Lymphdrüse vorhanden sind, verglichen werden.
Die Lymphknötchen sind 0,5-2,5 mm groß und bilden rundliche, knotenförmige Anhäufungen von lymphoiden Elementen. Das Retikulum des Follikels ist am Rande von etwas dichterer Struktur und soll hier nach v. Ebner elastische Fasern enthalten.
Die lymphoiden Zellen sind oft so angeordnet, dass sie im Schnitt konzentrische Ringe bilden. In der Mitte des Follikels befindet sich oft ein rundlicher Bezirk, in welchem die Zelle nicht so dicht aneinander gedrängt sind wie die peripheren Teile. Dieser wird Keimzentrum oder Sekundärknötchen genannt.
In den Keimzentren befinden sich eigenartige Zellformen. Ein Art derselben enthält einen größeren, blass gefärbten Kern in relativ reichlich entwickeltem Protoplasma. Darunter befinden sich zahlreiche, in mitotischer Teilung begriffene Zellen.
Nach Flemming stellt diese Zellanhäufung eine Bildungsstelle von Leukozyten dar. In der peripherischen Zone des Follikels ist der Zellleib spärlich und der Kern intensiv gefärbt.
Die Ernährung des Follikels erfolgt durch ein reiches, aber zartes Gefäßnetz. His gibt an, dass das Zentrum des Follikels oft von ihm frei bleibt.
Über die Lymphgefäße im Lymphfollikel herrscht keine volle Übereinstimmung. Nach Rauber durchziehen sie die Lymphknötchen und stehen vielleicht mit der adenoiden Substanz in offener Verbindung.
Die Nervenfasern gehen nicht direkt in die Follikel hinein, ausgenommen in jenen Fällen, wo sie von Blutgefäßen begleitet sind. Der Solitärfollikel ist von einem reichlichen Gefäßnetz umgeben, dass sich nach His zuweilen zu sinusartigen Bildungen ausdehnt.
In den pathologischen Fällen, wie bei Entzündungen, Geschwülsten, leukämischen und aleukämischen Lymphomen usw. kommt die Wucherung des lymphatischen Gewebes in verschiedenen Organen vor.
Bei den leukämischen und aleukämischen Lymphomen treten mächtige hyperplastische Wucherungen des lymphatischen Gewebes der Lymphdrüse oder Lymphocytenherde als sogenannte Lymphome in verschiedenen Organen , z.B. in den Nieren, der Haut, dem Peritoneum, der Dura, dem Herzen, dem Darm, der Mundhöhle, den Tränendrüsen, den Speicheldrüsen usw. auf. Vielleicht könnten sich ähnliche Veränderungen, die ich eben angeführt habe, auch bei meinen Fällen abspielen.
Was das Vorkommen von Lymphocytenherden, teilweise mit Keimzentren versehen, in der Schilddrüse anbetrifft, so ist dasselbe schon von A. Kocher und Howald bei Morbus Basedowii, sowie von Hedinger bei Struma sarcomatosa gefunden worden.
Die Krankengeschichten unserer Fälle
1. Am 21.11.1907 aufgenommen. Frau J.U., 61 Jahre alt. Der Vater starb an Apoplexie, sonst nicht hereditär belastet. Die Patientin von Kindheit an gesund, niemals nennenswerte Krankheit durchgemacht.
Venerische Krankheit negiert. Erst vor 7 Monaten bemerkte die Patientin einen Tumor an dem medianen Teil des Halses, der sich angeblich seit dem nicht vergrößert hat. Schlaflosigkeit, Herzklopfen oder Störung des allgemeinen Befindens fehlen bis jetzt.
Status praesens. Mittelgroße Statur, mäßig stark gebaut und genährt. Innere Organe intakt. Keine Zeichen von Basedow´scher Krankheit. Der am medianen Teile des Halses befindliche Tumor besitzt eine hufeisenförmige Gestalt, als Ganzes über hühnereigroß, beim Schlucken sich hebend, nicht druckempfindlich, etwas derb, auf der Trachea festsitzend, gegen die Haut und die Umgebung frei beweglich. Drüsen- und Knochensystem zeigen nichts Abnormes.
Diagnose: Struma parenchymatosa. Operation am 22.11.1907 in Chloroformnarkose. Kragenschnitt nach Kocher; subcapsuläre Resektion aus beiden Lappen. Die Präparierung der Kropfhaut geschah ohne besondere Schwierigkeit; Blutung gering. Exstirpiertes Strumagewebe etwas derb.
Verlauf: Leichtes Fieber bis 38°. Patientin fühlt sich sehr matt. Nach einer Woche Drainrohr und Nähte entfernt. Per primam geheilt und am 18.12. entlassen. Es besteht sehr leichte postoperative Heiserkeit. Laut brieflicher Mitteilung am 7.3.1911 befindet sich die Patientin ganz gesund, und die operierte Stelle ist bisher nicht wieder angeschwollen.
2. Am 30.05.1909 aufgenommen. Y. N., 40jährige Bäuerin, stammt aus gesunder Familie. Im 2. Lebensjahr Pocken durchgemacht. Leidet seit 20 Jahren an Leukorrhoe. Vor 40 Tagen bemerkte die Patientin einen schmerzlosen Tumor in der Nähe des Ringknorpels, der sich bisher nicht merklich vergrößert hat. Seit einem Monat wurde die Patientin gewahr, dass ihr Stimme belegt war. Ferner bestehen bisweilen leichte Kopfschmerzen. Appetit etwas gestört.
Status praesens: Mittelgroße Statur, graziös gebaut, mäßig genährt, etwas anämisch. Sämtliche innere Organe intakt. Am medianen Teile des Halses befinden sich ein hufeisenförmiger Tumor, bestehend aus zwei Lappen und einem Verbindungsstück: Rechter Lappen 7 cm hoch, 3,5 cm breit; linker Lappen 5,5 cm hoch, 4,5 cm breit; an der Basis 6,5 cm breit.
Der Tumor ist nicht druckempfindlich, ist auffällig derb, feinhöckerig, beim Schlucken sich hebend, auf der Unterlage schwer beweglich; sonst keine Verwachsung. Am übrigen Körper, besonders am Drüsen- und Knochensystem , nichts Abnormes.
Diagnose: Verdacht auf Struma maligna. Operation am 2.7.1907 unter Chloroformnarkose. Kocher´scher Kragenschnitt. Das ganze Schilddrüsengewebe tumorartig vergrößert, überall gleichmäßig derb abzutasten. Beim Abpräparieren der Kropfhaut blutet es ziemlich stark.
Von beiden Lappen Exzision ausgeführt, nämlich vom rechten ein 6c m : 3,5 cm . 2,5 cm und vom linken ein 5 cm : 3,4 cm : 2 cm großes Stück. Die Oberfläche des exzidierten Strumagewebes ist feinhöckerig und lobulär geteilt. Die Schnittfläche nicht markig.
Verlauf: Reaktionsloser, glatter Verlauf. Die Wunde per primam geheilt, und die Patientin wurde am 19.7. geheilt entlassen. Damaliger Befund: Gesichtsfarbe noch anämisch. Appetit gut. An der operierten Stelle ist noch ein Tumorrest zurückgeblieben.
Am 27.1.1911 zur Nachuntersuchung wieder aufgenommen. Ca. ¾ Jahre lang nach der Entlassung fühlte sich die Patientin am ganzen Körper sehr schwach und war arbeitsunfähig. Vom Anfang 1910 an nahm die Körperkraft allmählich zu, und die Patientin wurde arbeitsfähig.
Der damalige Status lautete: Gesichtsfarbe anämisch, Ernährung mäßig gut. Sämtliche inneren Organe intakt. Der bei der Entlassung fühlbar gewesene Tumorrest spurlos verschwunden.
Koth enthält reichliche Anchylostomeneier. Durch innerlichen Gebrauch von Thymol und Naphatalin Anchylostomen abgetrieben. Wassermann´sche Reaktion, sowie Tuberkulininjektion fielen negativ aus.
3. Am 19.6.1905 aufgenommen. Frau S. T., 55 Jahre alt, machte einmal Frühgeburt durch, sonst ganz gesund. Syphilis negiert. Vor 30 Tagen entdeckte die Patientin zufällig einen Tumor am vorderen Halse, der bis jetzt keine erhebliche Volumenzunahme gezeigt hat.
Über Spannungsgefühl an den Schultern und über zeitweise einsetzende leichte Kopfschmerzen wird geklagt.
Status praesens: Kleine Statur, mäßig genährt, etwas anämisch. Innere Organe intakt. Am vorderen medianen Teil des Halses ein Tumor, welcher genau der Schilddrüse entspricht: Rechter Lappen hühnereigroß, linker taubeneigroß; als Ganzes hufeisenförmig.
Der Tumor ist nicht druckempfindlich, im Allgemeinen sehr derb, auf der Trachea festsitzend, gegen die Haut und das umgebende Gewebe frei beweglich. Das Drüsen- und Knochensystem, sowie der übrige Körper bieten nichts Abnormes dar.
Diagnose: Struma fibrosa. Operation am 20.6.1905 unter Chloroformnarkose. Kocher´scher Kragenschnitt. Der rechte Schilddrüsenlappen hühnereigroß, sehr derb, tumorartig angeschwollen; der linke taubeneigroß und ähnlich beschaffen wie der vorhergehende. Resektion der beiden Lappen. Das exzidierte Tumorgewebe ist genau wie im Fall 2 beschaffen.
Verlauf: Stimme belegt, leichte Schmerzen beim Schlucken. Spannungsgefühl am Halse. Allgemeinbefinden gestört. Die Nähte entfernt, per primam geheilt. Heiserkeit allmählich nachgelassen. Patientin fühlt sich wohl. Am 7.7.1905 geheilt entlassen. In der operierten Halsgegend kann man noch einen derben Tumorrest abtasten, der bei der Operation absichtlich zurückgelassen worden war.
Es bestehen noch leicht Anämie und Heiserkeit. Am 20.3.1911, also 5 2/4 Jahre post operationem poliklinisch untersucht. Nach der Entlassung bestand eine Zeit lang noch allgemeine Schwäche und schlechter Appetit. Im Winter fror die Patientin auffallend stark und wurde schwächlich.
Im Jahre 1906 traten das ganze Jahr hindurch Ödeme am Körper, natürlich mit gewissen Remissionen und Exacerbationen, auf. Von Anfang 1907 an hatte sich der Zustand allmählich gebessert. Ödeme am Körper durch innerlichen Gebrauch von Schilddrüsenpräparat bedeutend gebessert.
Status praesens: Mäßig genährt, nicht anämisch. Stimme nur leicht belegt, Harn frei von Eiweiß. Trotz sorgfältiger Betastung ist in der Schilddrüsengegend nichts Abnormes zu finden.
4. Am 19.9.1907 aufgenommen. S.K., 45 Jahre alte Witwe, niemals nennenswerte Krankheit durchgemacht; venerische Krankheit negiert. Vor drei Tagen bemerkte die Patientin einen Tumor am vorderen medianen Halse, welcher ohne besondere Volumszunahme bis jetzt beschwerdelos geblieben ist.
Status praesens: Große Statur, kräftig gebaut, leicht anämisch. Innern Organe intakt. Am vorderen Halse unter dem Ringknorpel befindet sich ein hühnereigroßer, hufeisenförmiger Tumor, beim Schlucken sich hebend, nicht druckempfindlich, am Boden fest aufsitzend, gegen das umgebende Gewebe hin beweglich.
Halsdrüsen nirgends angeschwollen. Knochensystem und übrige Körperteile zeigen nichts Abnormes.
Diagnose: Strum fibrosa. Operation am 20.10. unter Chloroformnarkose. Kragenschnitt. Man sieht gleichmäßig angeschwollenes Schilddrüsengewebe von sehr derber Konsistenz. Beim Abpräparieren der Kropfhaut blutet es reichlich. Resektion der beiden Lappen und des Isthmus ausgeführt. Die ausgeschnittene Gewebspartie erscheint ähnlich wie im Fall 2.
Verlauf: Leichte Hustenanfälle mit Sputa, sonst reaktionsloser, glatter Verlauf. Heilung per primam. Am 13.10. mit folgendem Status entlassen: Gesichtsfarbe blass; Appetit gut; zurückgebliebener Kropfteil noch fühlbar. Am 13.3.1911, als 3 1/3 Jahre post operationem, poliklinisch untersucht.
Es bestand nach der Entlassung eine langandauernde allgemeine Schwäche. Dazu trat ab und zu leichtes Ödem im Gesicht auf. Angeblich soll im Sommer 1910 wieder eine symptomlose Anschwellung in der Schilddrüsengegend aufgetreten sein, die aber spontan zurückging.
Status praesens: Ernährung mäßig gut. Leichte Anämie. Innere Organe intakt. Stimme nur leicht belegt. In der vorderen Halsgegend fühlt man beide Schilddrüsenlappen etwas strumös angeschwollen. Die Lappen sind nicht druckempfindlich, aber derb.
Klinische Zusammenfassung
Fassen wir die bisherigen klinischen Beobachtungen zusammen, so handelte es sich im Ganzen um vier Patienten, die sämtlich weiblichen Geschlechts und über 40 Jahre waren. Sie stammten aus gesunden Familien und wohnten in keiner Kropfgegend. Niemand aus ihrer Verwandtschaft war mit einem Kropf behaftet.
Die Lebensweise der Patientinnen bot nichts Auffallendes dar. Die Patientinnen waren früher nie ernstlich krankgewesen, hatten vor Allem keine schweren Infektionskrankheiten durchgemacht, an die sich Schilddrüsenkrankheiten, besonders Strumitis, häufig anschließen. Lues und Tuberkulose waren klinisch auszuschließen.
Die Vergrößerung der Schilddrüse wurde in allen Fällen zufällig entdeckt. Es bestanden dabei keine nennenswerten Beschwerden. Bei gutem Allgemeinzustande und normaler Körpertemperatur fanden wir eine nicht besonders rasche Vergrößerung der Schilddrüse.
Affiziert waren stets beide Lappen. Die Größe des Tumors war wechselnd. Schwere Drucksymptome, wie Dyspnoe oder Aphonie, waren niemals vorhanden.
Nur in einem Fall hatte sich eine leichte Heiserkeit vor der Operation eingestellt, in welchem mangelhafter Schluss beider Stimmbänder zu konstatieren war, was auf mangelhafte Funktion des Musculus interarytaenoideus zurückzuführen war.
Keine Spur von Entzündung war an der angeschwollenen Schilddrüse nachzuweisen. Die Verschieblichkeit des Tumors war ziemlich frei. Aber die Konsistenz war meist so derb, dass man an einen malignen Tumor oder eine Riedel´sche Strumitis denken konnte. Die Lymphdrüsen waren regionär auch an anderen Körperteilen nirgends abzutasten. An den inneren Organen konnten wir nichts Abnormes finden.
Die operativen Befunde zeigten keine besonders starken Verwachsungen mit dem umgebenden Geweben, wie bei den Riedel´schen Strumen, was vom betreffenden Autor ausdrücklich betont wurde. Eine postoperative Heiserkeit ist in allen Fällen mehr oder weniger zurückgeblieben, obwohl es sich stets um einen sehr leichten Grad handelte.
Im weiteren Verlauf nach der Operation trat angeblich ein Ödem am ganzen Körper auf, was auf innerliche Verabreichung von Schilddrüsenpräparat zu verschwinden pflegte.
Es ist besonders hervorzuheben, dass, während bei den sonstigen in unserer Klinik beobachteten gutartigen Strumafällen der postoperative Verlauf sich ganz glatt gestaltete, es bei den oben genannten Fällen stets einer langandauernden Rekonvaleszenz bedurfte bis zur Wiederherstellung des vollen Gesundheitszustandes.
In einem Fall (Fall 4) soll angeblich ein Strumarezidiv eine Zeit lang aufgetreten sein, dass aber bald wieder auf ein Minimum zurückging.
Histologischer Befund
Es wurde aus den in 90 proc. Alkohol (Fall 1, 3 und 4) oder in 10 proc. Formollösung (Fall 2) aufbewahrten Gewebe ein kleines Stück exzidiert, in Celloidin eingebettet und feine Schnitte angefertigt. Die Färbung geschah mit Hämatoxylin-Eosin-Doppelfärbung und nach van Gieson.
In einzelnen Fällen kam auch die Weigert´sche Färbung in Anwendung. Anderweitig angewandte Färbemethoden werden bei Gelegenheit der betreffenden histologischen Beschreibung angegeben werden.
Alle unsere 4 Fälle besitzen unter einander einen erheblichen pathologisch-anatomischen Befund. Insbesondere zeichnet sich der zweite und der dritte Fall durch besonders instruktive Veränderungen aus.
Was die Infiltration des Gewebes durch Rundzellen und die Parenchymdegeneration anbetrifft, so ist der Fall 4 am schwersten befallen. Die Lymphfollikel sind bei Fall 2 und 3 auffallend reichlich entwickelt.
Da Fall 2 und 3 im Allgemeinen ein gut entwickeltes Krankheitsbild zeigen, so möchte ich mich im Nachfolgenden hauptsächlich mit diesen beiden Fällen beschäftigten. Der Fall 4 bietet ein etwas abweichendes Bild von den drei anderen dar. Doch ist derselbe nicht anders als eine vorgeschrittene Veränderung zu deuten.
Unter dem Mikroskop bekommen wir verschiedene bemerkenswerte Befunde zu sehen, vor allem jedoch die auffallende Reichlichkeit an Lymphfollikeln, diffuse Veränderung der Drüsenfollikel und damit verbundene Bindegewebsneubildung.
Die Lymphfollikel befinden sich besonders reichlich an der Randzone des exstirpierten Drüsengewebes. Sie sitzen sowohl innerhalb der Läppchen als auch in den Interstitien zerstreut oder dicht gelagert. Die Form und Größe der Lymphfollikel ist höchst variabel, meist polygonal, spindelförmig, rundlich oder unregelmäßig.
Sie besitzen meist im Innern ein scharf gegen die Umgebung abgrenzendes Keimzentrum, in dem wir eine charakteristische Zellform finden, die meist mit einem blass gefärbten, blasigen Kernkörperchen versehen ist. Die Form der Kerne dieser Zellen ist in unseren Präparaten sehr mannigfaltig: oval, abgerundet, drei- oder viereckig, rhombisch, halbmondförmig oder unregelmäßig.
Im Keimzentrum befinden sich stets große und kleine Lymphozyten, und zwar die letzteren geringer an Zahl als die ersten. Ihre Kerne sind stark gefärbt mit 1 bis 4 besonders stark differenzierten Granula. Hier und dort sehen wir mit Endothelzellen versehene Kapillaren, sowie Retikulumzellen.
Sehr vereinzelt finden wir auch Plasmazellen, deren Kerne exzentrisch gelegen und mit einem in typischer Weise angeordnetem Chromatinnetz versehen sind.
Im Übrigen sehen wir im Keimzentrum durch Hämatoxylin stark tingirbare, äußerst kleine rundliche Körnchen, die höchstwahrscheinlich den nach Flemming „tingible Körperchen“ genannten entsprechen. Daneben sei bemerkt, dass die mitotischen Kernteilungsfiguren im Keimzentrum sehr reichlich zu sehen sind.
Die Randzone des Lymphfollikels besteht aus retikulärem Bindegewebe und enthält in seinen Maschenwerken dicht aneinander gedrängte Lymphozyten. Hier finden wir auch die Endothelzellen der Kapillaren, eine andere Art Zellen, die mit der des Keimzentrums identisch erscheinen, sowie reichliche kleine Lymphozyten.
Die Lymphozyten nahe am Keimzentrum sind in parallelen Reihen angeordnet und schließen am Innern Retikulumzellen ein. Elastische Fasern lassen sich im Lymphfollikel schwer auffinden.
Die Größe der Bläschen variiert sehr je nach dem Falle. Beim Fall 1 sind die Bläschen im Allgemeinen groß, aber beim Fall 4 klein. Die Größe der einzelnen Bläschen schwankt im Querschnitt zwischen 30 bis 360 µ.
Was die Form der kleinen bis mittelgroßen Bläschen betrifft, so zeigt dieselbe meist rundlichen oder ovalen Querschnitt, dagegen an der Stelle, wo die Bläschen groß erscheinen, sehen wir eine unregelmäßig gestaltete Form. Das Zahlenverhältnis der Bläschen verschiedener Größe unter einander lässt sich im Allgemeinen schwer bestimmen.
Es bezieht sich vornehmlich auf den Zustand des Interstitiums und die Rundzelleninfiltration. Wo sich das Bindegewebe des Interstitiums stark entwickelt hatte oder die Rundzelleninfiltration auffallend vorhanden war, waren die kleineren Bläschen in der Überzahl zu sehen.
Besonders beim Fall 4 herrschen die kleineren Bläschen vor. Hier gibt es auch solche, die fast ausschließlich aus sehr kleinen Bläschen von ca. 30 µ Durchmesser bestehen, ja sogar oft in Haufen regellos nebeneinander liegende Epithelzellen.
Also lässt sich hier keine Andeutung von Bläschenstruktur mehr erkennen. Diese letztgenannten Bläschen kommen auch im Fall 1, 2 und 3 vor und sind von gewuchertem, interstitiellem Bindegewebe begleitet.
In dem hyperplasierten Bindegewebe befinden sich meist einige in einer Gruppe zusammenliegende oder nur vereinzelte zerstreute Epithelzellen. Diese Zellen lassen durch ihre Größe, Form, sowie Verhalten des Kerns leicht erkennen, dass sie von atrophierten Bläschen abstammen.
Bezüglich der Form der Bläschenzellen finden wir eine abgeplattete in prall gefülltem Zustande, eine kubische bei weniger starker Füllung und eine zylindrische bei derjenigen, welche nur eine geringe Menge Kolloidsubstanz oder anstatt derselben irgendetwas Abnormes enthält.
Während die mit Kolloid gefüllten Bläschen nur beim Fall 1 fast durch das ganze Gewebe hindurch disseminiert waren, fanden wir bei den sonstigen Fällen diffus verbreitete charakteristische Bläschen, die sich durch kubische bis langzylindrische Gestalt auszeichnen.
Das Wandepithel des Follikels ist meist einschichtig angeordnet. Das Protoplasma dieser Zellen ist an einzelnen Stellen durch Eosin schön oder an anderen schmutzig gefärbt. Der Kern lag bei den zylindrischen Zellen im Basalteil, dagegen bei den kubischen ausschließlich in der Mitte. Die Kerne waren meist oval oder rundlich gestaltet, mit feinen, reichlichen Granula, sowie mit einem bis vier Kernkörperchen versehen.
Im Zellleib und zwischen den einzelnen Zellen finden wir hier und dort kleine eingewanderte, mononukleäre Leukozyten, die zuweilen eine länglich ovale Gestalt angenommen haben.
Innerhalb der Epithelzellen (Fall 2) sehen wir durch Flemming´sche Lösung schwarz, durch Sudan III oder Scharlachrot rötlich tingierbare Körnchen. Es dürften die von Erdheim bei normalen und pathologisch veränderten Schilddrüsen bereits ausführlich geschilderten Gebilde sein, die dieser Forscher als Fettkörnchen deutet.
Diese Körnchen finden sich sowohl in den Epithelzellen der gewöhnlichen Follikel als auch in einfach in Haufen angeordneten Zellen. Und zwar finden sich diese Körnchen bei den ersten Zellarten reichlich an die zentrale Partie der Zellen herangerückt. Die Kontur der Follikel ist meist nicht scharf. An einzelnen Stellen erscheint sie aber ziemlich deutlich.
Das Kolloid in den Bläschen verhält sich bei unseren Fällen sehr mannigfaltig. Bei gewissen Follikeln sind sie mit Kolloid angefüllt, so dass das Wandepithel dadurch gedrückt und abgeplattet worden war.
Die Vakuolenbildung , die wahrscheinlich ein Kunstprodukt darstellt, dass durch die Gerinnung des Kolloids entstanden sein mag, ist vielfach in einer großen Zahl als kleine Hohlräume am inneren Rande oder selten im Zentrum des Follikels nachzuweisen.
Was die Färbbarkeit des Kolloids betrifft, so verhält sie sich je nach der Stelle verschieden. Bei gut erhaltenen Bläschen ist das Kolloid meist gut gefärbt, aber bei anderen, wo das Follikelepithel hochgradig verändert ist, trifft man nur eine schlechte Färbbarkeit des Kolloids an.
Bei den letztgenannten Fällen finden sich im Innern der Bläschen statt des homogenen, eosinophilen Kolloids Haufen von schmutzig eosinophilen Körnchen.
Allgemein ausgedrückt, kann man sagen, dass die Kolloidsubstanz stark, ja sogar in veränderten Follikeln fast bis zum völligen Schwund vermindert ist. Die kolloidähnliche Substanz wurde beim Fall 1 in den Lymphgefäßen prall gefüllt nachgewiesen, dagegen bei anderen konnten wir sie weder in den Lymphgefäßen , noch in den Venen oder in den Arterien auffinden.
In den Bläschen stehen wir außerdem noch verschiedene andere Elemente, von denen die kolloidarmen besonders reichlich vertreten sind: Diese Elemente bestanden aus Epithelzellen, Leukozyten oder deren Abkömmlingen, sowie einer scholligen Masse.
Die Epithelzellen sind hier teilweise beinahe wie normales Wandepithel beschaffen, mit scharfer Zellkonfiguration und mit gut gefärbten Zellbestandteilen.
Daneben finden wir auch Epithelzellen mit undeutlichem Ptotoplasma oder zusammengeballtes Konglomerat von Epithelzellen, die in Verödung begriffen sind oder sich schon vollständig in Schollen umgewandelt haben.
Die Wanderzellen mit meist rundlichen oder sehr selten gelappten Kernen sind in den Bläschen in verschiedener Zahl vorhanden. Die Epithelzellen liegen in den Bläschen ohne scharfe Grenze dicht an die Wand oder im Innern in einem gewissen Abstand von der Wand.
In geringer Anzahl sehen wir in den Bläschen mit Eosin gut gefärbte Zellen, deren Kernpigment radarartig angeordnet ist angeordnet ist: Es handelt sich also um Plasmazellen.
Das Verhalten des Bindegewebes ist bei unseren Fällen ein sehr wichtiges. Es zeigte sich überall ausgesprochene Wucherung, die durch die van Gieson´sche Färbung ein sehr schönes Bild darbietet. Dieselbe trat diffus auf und war beim Fall 4 besonders stark ausgeprägt, so dass die lobuläre Anordnung der Bläschen nicht mehr erkennbar war.
Interessant war auch die Beziehung zwischen der Bindegewebswucherung und der Veränderung der Bläschen. Die Bläschen in dem gewucherten Bindegewebe traten überhaupt sehr spärlich auf und zeichneten sich durch ihre kleine Gestalt aus.
Sie enthielten nur wenig Substanz und das Wenige stellte sich als eine kleine Menge von amorpher, schmutzig blass rot gefärbter Substanz dar. An einzelnen Stellen sieht man eine zirkumskripte, mächtig entwickelte Bindegewebsmasse, die in ihrem Innern eine Anzahl an sehr kleinen Bläschen einschloss.
Ferner erschien es sehr auffallend, dass das Bindegewebe durch mononukleare Leukozyten diffus infiltriert war. Diese Rundzelleninfiltration, die hauptsächlich aus kleinen Lymphozyten bestand, wies in allen unseren Fällen denselben charakteristischen Befund auf. Zwischen diesen Rundzellen sahen wir noch eine mäßige Zahl von Plasmazellen, deren Protoplasma und Kerne ganz typisch gefärbt waren.
Die Rundzelleninfiltration betraf hauptsächlich die Umgebung einiger großer Gefäße. Die riesenzellähnlichen Gebilde, die mit randständigen, zahlreichen Kernen und rotgefärbtem Protoplasma versehen waren, fanden sich beim Fall 4 durch das gewucherte Bindegewebe zerstreut.
Was die Gefäße anbetrifft, so schienen dieselben bei allen unseren Fällen nicht merklich verändert zu sein. Wir sahen relativ reichliche Gefäße in den Knotenpunkten der Bindegewebsbalken, die die Bläschen durchlaufen und sie in Läppchen einteilen. Eine reichliche Neubildung der Gefäße war jedoch ein keinem Fall bedeutend.
Übrigens hatte ich nicht versäumt, anzahlreichen Paraffinschnitten nach Bakterien zu fahnden (Karbolfuchsin, Methylenblau, Gram´sche Färbung etc.). Trotz eifrigen Suchens wurden nirgends Mikroorganismen gefunden.
Zusammenfassung der histologischen Veränderung
Es ergibt sich aus den eben zitierten histologischen Befunden, dass die Hauptveränderungen unserer sämtlichen Fälle bestehen:
- 1. In zahlreichen Lymphfollikelbildungen
- 2. in einer auffallenden Veränderung der Bläschenepithelien sowie ihres Inhaltes
- 3. In ausgedehnten Bindegewebsneubildungen
- 4. In diffuser Rundzelleninfiltration.
Sehen wir die pathologisch-anatomischen Befunde unserer 4 Fälle durch, so können wir sofort übereinstimmende Veränderungen herausfinden, wenn solche auch graduelle Unterschiede aufweisen.
Beim Fall 1 ist die Veränderung der Bläschen sehr geringfügig, indem man sie gut mit Kolloid gefüllt, mit fast normalen Follikeln versehen und mit gut erhaltenen Epithelzellen antrifft. Hier sind aber die Bläschen nicht so groß, wie wir dieselben bei einer ausgeprägten Kolloidstruma zu sehen gewöhnt sind.
Beim Fall 2 und 3 sind die Bläschen in typischer Weise verändert: Sie zeigen zur Verödung neigende Epithelzellen, atrophierte Bläschenreste und abnormen Inhalt. Beim Fall 4 sind die Bläschen im Allgemeinen klein, atrophisch, mit wenig Kolloid und abnormem Inhalt versehen.
Die Rundzelleninfiltration ist beim Fall 1 nur wenig, beim Fall 2 und 3 mäßig stark, aber beim Fall 4 auffallend starkausgeprägt. Diese Rundzellen bestehen sowohl aus mononuklearen Lymphozyten, als auch aus Plasmazellen. Die Lymphfollikel befinden sich beim Fall1 mäßig reichlich, beim Fall 2 und 3 sehr reichlich vor.
Die Bindegewebswucherung ist beim Fall 1 fast nicht nachzuweisen, dagegen beim Fall2 und 3 hat sie sich ziemlich stark und beim Fall 4 sehr stark entwickelt. Die Veränderung des Parenchyms ist beim Fall 1 nur leicht, beim Fall 2 und 3 mittelstark und beim Fall 4 hochgradig fortgeschritten.
So können wir mit aller Wahrscheinlichkeit annehmen, dass hier die lymphatischen Elemente durch ein gewisses Moment zur Entwicklung gereizt worden sind, die sich als Lymphfollikelbildungen, sowie als Lymphozyteninfiltration äußerte. Allerdings können wir dabei nicht ausschließen, ob nicht die Auswanderung der Blutzellen aus den Gefäßen mitbeteiligt ist.
Während man bei Fall 1 sowohl im Parenchym als auch im Interstitium zweifelhafte entzündliche Veränderung nachweisen kann, sieht man bei den sonstigen 3 Fällen übereinstimmend mehr einen für chronische Entzündung sprechenden Befund.
Wie man bei chronischen Entzündungen, insbesondere bei Schleimhautkatarrhen, Lymphozyteninfiltration, sowie die Bildung richtiger kleiner Lymphfollikel zu sehen bekommt, darf man wohl annehmen, dass sich diese Veränderung auch im analogen Sinne an der Schilddrüse abspielt.
Indessen müssen wir noch an verschiedene andere Möglichkeiten denken, bevor wir auf die Besprechung der Krankheitsgenese dieser Veränderung eingehen, da wir wissen, dass ein ähnliches Krankheitsbild auch in anderen Organen auftreten kann, dass von manchen Autoren bisher verschiedentlich gedeutet wurde.
Die Mikulicz´sche Krankheit ist wohl ein gutes Beispiel dafür. Auf den näheren Zusammenhang dieser Affektion mit der unsrigen möchte ich später noch einmal zurückkommen.
Es lässt sich jedenfalls schwer entscheiden, ob die genannten Veränderungen in unseren Präparaten infolge chronischer Entzündung oder im Sinne der Mikulicz´schen Krankheit entstanden sind.
Vergleichende Besprechung
Vergleichen wir die klinischen und die histologischen Befunden unserer Fälle mit denen anderer ähnlicher Schilddrüsenkrankheiten, so kommt man zu einem recht interessanten Resultate. Klinisch zeichneten sich alle meine Fälle durch die derbe Konsistenz aus und lassen so an Struma fibrosa oder maligna denken.
Die Struma fibrosa kommt überhaupt selten vor und erscheint dann bald als circumscripte, bald knotige oder knollige Geschwulst, besonders bei alten Kröpfen, sehr selten aber als diffuse Verdickung eines Lappens oder der ganzen Drüse.
Die circumscripte Form einer solchen Struma zeichnet sich durch zahlreiche, harte, erbsen- bis hühnereigroße Knoten aus.
Selten erreichen einzelne dieser Knoten eine beträchtliche Größe. Indessen können alle zusammen einen mächtigen Kropf ausmachen. Die diffuse Forme geht oft mit einer beträchtlichen Verkleinerung des genannten Organs einher.
Unsere Struma zeigte nicht das knotige Bild, dass der circumscripten Struma fibrosa eigen ist. Nur die bindegewebige Wucherung in unseren Fällen bot eine gewisse Ähnlichkeit mit der diffusen fibrösen Struma dar.
Im Übrigen besteht ein großer Unterschied zwischen , da bei der Struma fibrosa die typische parenchymatöse Veränderung mit diffuser Rundzelleninfiltration und Lymphfollikelbildung völlig fehlt.
Wir hegen auch einen gewissen Verdacht auf bösartige Struma, obwohl wir keine starke Verwachsung mit der Umgebung und keine Drüsenmetastase nachweisen konnten. Der mikroskopische Befund sowie der postoperative Verlauf gaben uns sicheren Aufschluss, dass es sich hier weder um Struma fibrosa, noch um Struma maligna handelte.
Zwar boten unsere Fälle Mehrschichtigkeit der hohen Follikelepithelien, Gruppierung der zerstreuten Epithelzellen im gewucherten Bindegewebe und Mangel an Kolloidmasse dar, was alles für eine bösartige Geschwulst spricht. Doch möchte ich die Diagnose der bösartigen Neubildung nicht stellen, weil nirgends atypische Neubildung der Epithelzellen nachweisbar war.
Klinisch konnten wir am ganzen Körper keine der Metastase verdächtige Drüsenanschwellung oder Knochendeformation konstatieren. Obwohl ich glaube, durch die obigen Ausführungen den Verdacht auf eine epitheliale Neubildung genügend ausgeschlossen zu haben, bleibt noch die Frage nach der Möglichkeit einer Neubildung bindegewebiger Natur mit Lymphfollikelbildung und Lymphozytenansammlungen zu beantworten übrig. Hier kommt in erster Linie das Lymphosarkom in Betracht.
Da das Lymphosarkom seinen Ausgang aus dem lymphatischen Gewebe nimmt, so besitzt dasselbe in seinem Bau immerhin noch die lymphatische Struktur als Grundzug. Die Metastasen werden hauptsächlich in den benachbarten, lymphatischen Apparaten gebildet.
Die Elemente des Tumors bestehen hauptsächlich aus Lymphozyten, gefäßhaltigem Retikulum, welchem Endothelien anliegen, und eosinophilen Zellen. Dagegen vermissen wir vollkommen den charakteristischen Aufbau von Lymphbahnen einerseits und von Follikeln andererseits.
Außerdem sind dieselben nur sehr unvollkommen ausgebildet. Bei unseren Fällen finden wir überall zahllose Lymphozyteninfiltrationen in ausgedehntem Bereich. An anderen Stellen bilden dieselben deutliche Lymphfollikel.
Die typischen Lymphfollikel mit deutlichen Keimzentren kommen als ein Hauptbestandteil der Geschwulst nie bei Lymphosarkom vor. Somit können wir unsere Befunde mit Sicherheit als eine gutartige Veränderung deuten.
Andere Sarkomformen kommen hier nicht in Betracht. Ferner zeichnen sich unsere Fälle nach Ausschluss der echten Neubildungen besonders dadurch aus, dass die Tumorreste post operationem allmählich von selbst verschwanden.
Die Vergleichung entzündlicher Prozesse der Schilddrüse
Ich wende mich nun zur Vergleichung mit den entzündlichen Prozessen der Schilddrüse.
Die akute Entzündung der Schilddrüse können wir in eine interstitielle und eine parenchymatöse einteilen. Die erste ist bisher nur bei eitrigen Fällen oder bei eitriger Schmelzung beschrieben worden. Die letztere kann bei nichteitriger Thyreoiditis beobachtet werden.
Nach Quervain ist diese durch Vermehrung, Abstoßung, und Entartung der Epithelzellen, durch Veränderung und Schwund des Kolloids, durch Eindringen von multilokulären Leukozyten, kleinen Rundzellen und größeren zelligen Elementen in die Bläschen, durch die Bildung von Fremdkörperriesenzellen um nicht resorbierte Kolloidschollen und endlich durch Auftreten einer bindegewebigen Organisation gekennzeichnet.
Die akute Thyreoiditis beginnt in der Regel plötzlich mit den Allgmeinerscheinungen einer fieberhaften Erkrankung, selbst mit Schüttelfrost. Bei unseren Fällen fehlten die subjektiven und auch die objektiven Symptome der akuten Entzündung völlig. Ebenso fehlte im histologischen Bilde das Zeichen der akuten Entzündung, da polynukleäre Lymphozyten nirgends nachweisbar waren.
Die Schilddrüse bei toxischen und infektiösen Erkrankungen wurde von Roger und Garnier, Torri, Kashiwamura, besonders in letzter Zeit von Bayon und Quervain eingehend studiert.
Das dabei benutzte Material stammte von verschiedenen Krankheiten her, so z.B. akutem Exanthem, Scharlach, Variola, Masern, follikulärem Darmkatarrh, Diphtherie, Typhus, Pneumonie, puerperalen Infektionen, Osteomyelitis, Erysipelas, eiteriger Peritonitis, Tuberkulose usw.
Nach Roger und Garnier, die sich auf die Untersuchung bei akuten Infektionskrankheiten und bei Tuberkulose beschränkten, zeigte sich das Stützgewebemeist als normal, also ohne Leukozytenanhäufung; nur war dasselbe scheinbar verdickt durch Einlagerung von Kolloidmaße zwischen den Hohlräumen. Die Gefäße waren, abgesehen von vermehrtem Blutgehalt, wenig verändert.
Aber es fanden sich hier und dort immerhin arteriitische und phlebitische Veränderungen mit Thrombosenbildungen. Die Bläschen bestanden entweder aus Kolloid oder desquamierten, zerfallenen Zellen und waren mit vergrößerten Kernen und granuliertem Protoplasma versehen.
Die Epithelzellen der Bläschen war oft mehrschichtig angeordnet. Die Menge des Kolloides richtet sich je nach der Schwere der Krankheit, kann aber unter Umständen fast völlig verschwinden.
Die Autoren fanden bei der Tuberkulose Gewichtsabnahme der Schilddrüse und Vermehrung des Bindegewebes in derselben. In diesen Septen fanden sich oft im Zerfall begriffene Bläschen.
Während die Venen wenig afficirt sind, zeigen die Arterien einen gewissen Grad von Periarteriitis und bisweilen von Endarteriitis. Das Parenchym zeigt stellenweise Vermehrung von Bläschenzellen, sowie der Zellhaufen zwischen den Bläschen.
Torri untersuchte die Schilddrüse von an acuten und chronischen Infektionskrankheiten verstorbenen Personen und fand Hypersekretion des Kolloids und Epithelwucherung. Er wies ferner bei der Tuberkulose aktive Neubildung der Epithelien, sowie häufig eine Vermehrung der Kolloidmaße nach.
Nach Kashiwamura tritt die Bindegewebswucherung bei den meisten Fällen von Lungenschwindsucht in den Vordergrund. Es wurde aber auf einen gleichen Befund auch bei anderen infektiösen und toxischen Erkrankungen von ihm hingewiesen. In der Mehrzahl der Fälle fand der Autor Kolloid in den Lymphgefäßen in wechselnden Mengen.
Blutgefäße und Kapillaren warn oft stark damit gefüllt. Die Befunde, die durch Anwesenheit besonders zahlreicher kleiner Follikel gekennzeichnet sind, lassen sich nach ihm nicht als charakteristischer Befund für die Infektionskrankheiten heranziehen.
Nach Quervain, dem wir die planmäßigen und eingehenden Untersuchungen über diesen Gegenstand verdanken, bestanden die Leichenfunde bei Infektionskrankheiten in Störung der Kolloidbildung, in Wucherung bzw. Desquamation der Epithelzellen und in Hyperämie. Aber niemals zeigte sich der Charakter eines bakteriell infektiösen Prozesses mit Austritt von mehrkernigen Leukozyten.
Bei der Beurteilung der Frage, ob im gegebenen Fall Thyreoiditis bakterieller oder toxischer Natur sei, kommt den histologischen Befunden größere Bedeutung zu als dem Culturergebniss. Nach diesem Autor wäre es nicht zweckmäßig, die bei den Infektionen und Intoxikationen an der Leiche gefundenen Veränderungen unter den Begriff Entzündung mit dem Namen „toxische Thyreoiditis“ zu bezeichnen.
Dafür hat er die Bezeichnung „toxische Reaktion“ vorgeschlagen, da die Sache nichts mit einer echten Entzündung zu tun hat.
Sarbach hatte das Verhalten der Schilddrüse bei Infektionen und Intoxikationen untersucht und war zu folgenden Resultaten gekommen: Die akuten Infektionskrankheiten, besonders Scharlach, können ausgesprochene histologische Veränderungen in der Schilddrüse hervorrufen.
Die Art der Veränderungen ist im Wesentlichen dieselbe, wie bei den sonstigen akuten Infektionskrankheiten. Sie sind durch allgemeine Hyperämie, Verflüssigung und Schwund des Kolloids und Desquamation der Epithelzellen gekennzeichnet.
Der Autor weist bei chronischem Alkoholmissbrauch höheren Grades auf eine schädigende Wirkung auf das Schilddrüsengewebe hin. Alkoholmissbrauch ruft eine ähnliche histologische Veränderung wie die Infektionskrankheiten hervor.
Was die chronische Lungentuberkulose betrifft, so fand er in der Mehrzahl der Fälle eine auffallende Bindegewebsneubildung, die überdies allmähliches Schwinden der Follikel hervorrufen kann. Keine Veränderung konnte er dagegen bei chronischer Nephritis, Urämie, Krebskachexie und Sarkom auffinden.
Vergleichen wir unsere Befunde mit denjenigen anderer Forscher, die sich mit Infektionen und toxischen Erkrankungen beschäftigen, so müssen wir vor Allem hervorheben, dass die Vergrößerung der Schilddrüse in ihren Fällen nicht besonders charakteristisch war.
Zum Unterschied von anderen Forschern möchte ich bei meinen histologischen Untersuchungen auf die Neubildung von reichlichen Lymphfollikeln hinweisen, ein Befund, auf den meines Wissens bis jetzt noch niemand aufmerksam gemacht hat. Die Veränderung des Follikelepithels, die ich bei unseren Fällen konstatieren konnte, ist nicht neu, sondern ist schon öfter erwähnt worden.
Bei allen meinen Patientinnen konnte ich keine infektiöse und toxische Erkrankung in der Anamnese auffinden.
Im Großen und Ganzen handelt es sich bei unseren histologischen Befunden weder um infektiöse oder toxische, noch um tumorartige Veränderungen, sondern wahrscheinlich um eine eigentümliche Art von chronischer Entzündung, die bis jetzt meines Wissens noch nicht bekannt gemacht worden ist. So will ich im Folgenden zur Besprechung der chronischen Entzündung der Schilddrüse übergehen.
Rokitansky äußerte, dass bei der Entzündung der Schilddrüse abgesetzte faserstoffartige Exsudate später ein resistentes fibröses Gewebe hervorrufen, während die Drüsenbläschen nach und nach zum Schwinden gebracht werden.
Virchow hob hervor, dass die Entstehung des Faserkropfes auch auf einen entzündungsartigen Vorgang zurückzuführen sei.
Nach Wölfler stellt sich die chronische Entzündung des Drüsenparenchyms wie folgt dar:
In der Corticalsubstanz der entzündeten Schilddrüse fehlen fast durchweg normale Drüsenbläschen. Nur hier und da sieht man noch zerstreute Kolloidschollen als einstigen Inhalt der Bläschen.
Im Bindegewebe befindet sich eine Wucherung des Gefäßendothels und damit auch ovale, spindelförmige und geschwänzte Zellen, welche schon ihrem Aussehen nach als Bindegewebselemente anzusprechen sind.
In der zentralen Partie sehen wir zwischen den gut erhaltenen Bläschen hier und da lichte, wie von geronnener Lymphe erfüllte Räume, in welchen man mehrkernige Bildungszellen (Riesenzellen) findet. Auch an einzelnen Stellen befindet sich in den Bläschen eine fremdartige, eingeschwemmt erscheinende Masse, die vom Kolloid durch die Körnung sich unterscheidet.
Je mehr wir uns von der Peripherie entfernen, um so mehr sehen wir eine Verminderung der epithelialen Elemente. In der fibrösen Gewebspartie, welche an manchen Stellen den einzigen wesentlichen Gewebsbestandteil ausmacht, liegen Blutextravasate in verschiedener Ausdehnung.
Wir bemerken auch das Vorhandensein der Riesenzellen und entzündliche Vorgänge um zahlreiche große Gefäße, welchen die Bindegewebsneubildung ihren Ausgang nimmt.
Da die Gefäßwand eine entzündliche Veränderung zeigt, so fällt es nicht schwer, von diesen Gefäßen aus die weitere Umwandlung derselben zu geschichteten Bindegewebsknoten und fibrösen Strängen zu verfolgen.
Das Endresultat dieser Entzündungsvorgänge ist wohl immer die Umwandlung zu fibrösen Knoten, Strängen und Verkalkungsherden.
Die chronische Entzündung der Schilddrüse ist eine sehr seltene Erkrankung. Daher ist ihre klinische und histologische Beschreibung in der Literatur stiefmütterlich behandelt.
Auf dem 15. Chirurgen-Kongress (1896) berichtete Riedel über eine eigentümliche Art von chronischer Entzündung der Schilddrüse und machte darauf Aufmerksam, dass sich dabei eine auffallende Tumorbildung zeigt, ähnlich wie bei der chronischen Entzündung der Pankreas.
Seither wurden ähnliche Fälle auch von anderen Autoren mitgeteilt und erregten dadurch lebhaftes Interesse in unseren Kreisen.
Die Eigentümlichkeit der Erkrankung besteht in einer harten, wie sich Riedel ausdrückt „eisenharten“ unverschiebbaren Geschwulst, die dem ganzen klinischen Bilde nach eher für ein malignes Neoplasma spricht als für eine Entzündung.
Bei der Operation fand man die Verwachsung mit den Gefäßen und den Nerven so innig, dass der betreffende Operateur dieselbe für einen inoperablen Tumor hielt und außer einer kleinen Exzision des Tumors von einem weiteren Eingriff Abstand nahm.
Solche Fälle sind bis jetzt von Riedel, Tailhefel, Cordua, Carle, Courmont et Chalier, Silatschek, Spannaus u.s.w. beobachtet worden. Eine solche Struma beginnt schmerzlos, zeigt relativ rasches Wachstum, hat außerordentlich harte Konsistenz und Fixation in der Tiefe, geht nie mit Verwachsung mit der Haut und einer Erkrankung der regionären Lymphdrüsen einher und macht den Kranken nicht kachektisch.
Ferner machte sich die Affection bald mehr, bald weniger von Aphonie, Dyspnoe, Schlingbeschwerden, Herzklopfen (ohne Tachykardie, Exophthalmus oder Zittern )begleitet geltend.
Die histologische Untersuchung ergibt entzündlich infiltriertes und faserig verdicktes Bindegewebe. Zuweilen findet man aber an manchen Stellen junges, fast embryonales Bindegewebe. An Schilddrüsensubstanz ist nur wenig vorhanden.
In einzelnen Fällen zeigt sich in der Tiefe der Schilddrüse ein der gewöhnlichen Kolloidstruma ähnlicher Bau. Durch das junge Bindegewebe wird die follikuläre Struktur allmählich zerstört, und an Stelle der letzteren tritt derbes, fibröses Gewebe.
Bei dem einen Fall von Riedel vermissen wir das derbe Bindegewebe. Es fanden sich nur Anhäufungen von Rundzellen. Vielleicht bestand der Prozess an dieser Stelle noch nicht lange genug, um zur Ausbildung von Bindegewebe zu führen.
Die Gefäße weisen im Großen und Ganzen einen normalen Bau auf, indem sie bisweilen so starke endotheliale Wucherung zeigen, als on ihr Lumen hierdurch nahezu verlegt wäre.
Das Alter der Patienten ist kein einheitliches. Die Krankheit befällt meist Personen von jugendlichem oder mittlerem Alter, die früher gesund gewesen waren. Bezüglich des Geschlechts waren von Männern doppelt so viel wie Frauen erkrankt.
Bei der meist wegen des Verdachts auf maligne Neubildung vorgenommenen Operation fand man starke, unlösbare Verwachsung des Tumors mit der Umgebung, so dass man sich in den meisten Fällen höchstens mit der Exzision eines Teils der Geschwulst begnügen musste.
Im weiteren Verlauf trat immer eine Besserung der Beschwerden und überhaupt eine Verkleinerung des Tumors bis zum völligen Schwunde ein. Bei dem neuerdings von Riedel mitgeteilten Fall handelte es sich um benignen Charakter einer solchen eigentümlichen Strumaart.
Er operierte einen Fall einer solchen Struma, die mannsfaustgroß gewesen war und die Atemnot, die besonders nachts bis zu Erstickungsanfällen anwuchs, hervorgerufen hatte.
Bei der Operation entdeckte der Autor, dass die Geschwulst sehr hart und die Lösung von der Umgebung ganz unmöglich war. Hier wurde nur ein walnussgroßes Stück aus der Tumormaße zur späteren Untersuchung exstirpiert, welche mikroskopisch Strumitis chronica erwies. Nach ca. 5 monatigem Verlauf traten wieder Erstickungsanfälle auf.
Es wurde wieder ein Keil aus dem Isthmus der Schilddrüse ausgeschnitten Davon erholte sich der Kranke langsam. ¾ Jahre später war die Geschwulst kleiner geworden und der Kranke wurde ca. 1 ½ Jahre nach der Operation wieder arbeitsfähig.
Der Unterschied zwischen unseren und den Riedel´schen Strumafällen
Nun möchte ich mich mit dem Unterschied zwischen unseren und den Riedel´schen Strumafällen beschäftigen.
Alle unsere sowie Riedel´s Patienten waren sonst gesund und hatte vorher keine nennenswerte Krankheit, vor Allem keine schweren Infektionskrankheiten überstanden. Die Riedel´schen Strumen bevorzugten das 3. Decennium und kamen bei Männern viel häufiger als bei Frauen vor.
Unsere sämtlichen Fälle betrafen Personen von über 40 Jahren weiblichen Geschlechts. Die Konsistenz des Tumors war bei unseren Fällen meist auffallend derb. Aber man kann sie nicht als „eisenhart“ bezeichnen.
Bei den zur Operation gekommenen Fällen von Riedel´scher Struma gelang die Exstirpation wegen fester Verwachsung mit großen Gefäßen und Nerven nicht, und es wurde stets nur ein kleines Stück davon exzidiert. Dagegen konnten wir bei unseren Fällen trotz ziemlich schwerer Abpräparierung der Kapsel die Resektion doch wie bei einer gutartigen Struma ausführen.
Im histologischen Bilde sehen wir sowohl bei unseren Fällen als auch bei den Riedel´schen Strumen Rundzelleninfiltration, Bindegewebswucherung und Rückgang von Bläschenepithelien.
Von der Lymphfollikelbildung bei den Riedel´schen Strumen haben wir keine Kenntnis. Der weitere Verlauf war bei beiden Fällen fast derselbe. Die fühlbaren Tumorreste gingen allmählich zurück.
Die Tuberkulose der Schilddrüse tritt im anatomischen Bilde in zweierlei Formen auf. Die erste häufigere Form tritt als Teilerscheinung der allgemeinen Tuberkulose in Form von Miliartuberkulose auf und befällt bald die ganze Drüse, bald einzelne Teile der selben. Die Knötchen sind verschieden groß, grau, grauweiß oder gelb gefärbt.
Die zweite Form weist größere Tuberkelknoten oder Käscherde auf. Diese Knotenform ist selten, aber praktisch wichtig, da sie chronisch verläuft und zur Vergrößerung der Schilddrüse führen kann.
P. Bruns beschreibt einen der bösartigen Struma täuschend ähnlichen Fall, bei dem es sich klinisch um eine primäre Schilddrüsentuberkulose gehandelt hatte.
Zwar zeigen unserer Fälle gewissen Ähnlichkeit mit der Tuberkulose,aber das klinische Bild war so abweichend, dass es nicht nötig erscheint, darüber Weiteres zu erwähnen.
Die syphilitische Erkrankung der Schilddrüse tritt bei frischer Infektion relativ häufig auf, aber selten bei der Spätform. Über die Beteiligung des Organs in der Frühperiode der Syphilis hatte Engel-Reimers genaue Untersuchungen angestellt.
In der Regel handelt es sich bei der Affection um eine weiche, völlig schmerzlose Anschwellung, welche die Kranken gar nicht belästigt, also den meisten unbekannt bleibt. Bisweilen trifft man eine ausgesprochene Anschwellung an.
Uns interessiert die Schilddrüsensyphilis nach zwei Richtungen hin. Einmal kann das Drüsenparenchym durch den syphilitischen Prozess gänzlich zerstört werden, und es können so Ausfallserscheinungen hervorgerufen werden. Zweitens kann durch die Bildung einer syphilitischen Struma eine bösartige Neubildung vorgetäuscht werden.
In diesem Falle sahen wir plötzlich eintretendes schnelles Wachstum des Kropfes, welches Atembeschwerden und Recurrenslähmung, ferner Schmerzen, Verwachsung mit der Umgebung und eine Schwellung der benachbarten Lymphdrüsen hervorrufen kann.
Die eigentliche Struma syphilitica beruht meist auf gummöser Entartung der Schilddrüse und besteht in von Rundzellen durchsetztem Bindegewebe ohne Reste von Schilddrüsenparenchym und ohne spezifische Bildung. Außerdem kann man, wie schon erwähnt, bei frischer Syphilis eine vorübergehende leichte Struma, seltener aber eine große Kropfgeschwulst konstatieren.
Unsere Fälle sprechen in jeder Beziehung völlig gegen frische Syphilis. Ebenso wenig konnten wir bei der Operation ein speckiges Aussehen des Zellgewebes konstatieren, dass der syphilitischen Struma eigentümlich ist.
Histologisch fanden wir keine Gummiknoten bei unseren Fällen, ebenso wenig eine Gefäßalteration, die für die interstitielle, fibröse Form des syphilitischen Struma einigermaßen charakteristisch zu sein pflegt.
Aktinomykose und Echinococcus der Schilddrüse, die sehr selten vorkommen, wurden bei unseren Fällen vermisst.
Es braucht kaum erwähnt zu werden, dass wir unsere histologischen Befunde mit denen der Struma parenchymatosa und vasculosa verglichen haben. Bei den zwei letztgenannten fehlen jedoch die charakteristischen Veränderungen, wie sie unsere Fälle aufweisen.
Alles in Allem genommen können wir wenigstens unter der mir zugänglichen Literatur keinen einzigen ähnlichen Fall wie die meinigen auffinden.
Wenn wir nach einer solchen Veränderung in anderen Organen suchen, in denen wir Lymphfollikelbildung mit Lymphozyteninfiltration und mit gewissem parenchymatösen Rückgang nachweisen können, kommt in erster Linie die Mikulicz´sche Krankheit in Betracht.
Im Jahre 1892 wurde von v. Mikulicz ein Krankheitsbild, welches durch symmetrische Erkrankung der Tränen- und Speicheldrüse gekennzeichnet ist, grundlegend veröffentlicht. Seitdem sind eine Anzahl diesbezüglicher Arbeiten erschienen.
Jedoch herrschte über die Ansichten betreffs der Ätiologie und der pathologisch-anatomischen Stellung dieses eigenartigen Symptomkomplexes bis jetzt keine Einigkeit. Da unter den mit dem Namen Mikulicz´sche Krankheit bezeichneten Fällen eine sehr große Mannigfaltigkeit herrscht, so schlug Max von Brunn vor, eine Anzahl von Krankheitsgruppen zu unterscheiden.
Der durchgreifende Unterschied ist durch das Verhalten des Blutes gegeben. Während das Blut frei von Veränderung bleibt, kommt eine Form von symmetrischer Schwellung der Mundspeicheldrüse allein, ohne Lymphdrüsen- und Milzschwellung, vor. In anderen Fällen konnten symmetrische Schwellung der Tränen- oder Mundspeicheldrüse, bisweilen mit Hautinfiltration, Lymphdrüsen- und Milzschwellung ohne Blutveränderung konstatiert werden. In einer Minderzahl der Fälle wurden schwere Anämie mit lymphatischer Pseudoleukämie und Aplasie des Knochenmarks oder Leukämie konstatiert.
Bei der Mikulicz´schen Krankheit ohne Blutveränderung, ohne Lymphdrüsen- und Milzschwellung, welche in einem langen Verlauf zu wechselnder Kombination von schmerzlosen Tränen- und Mundspeicheldrüsentumoren führt, handelt es sich durchweg um einen klinisch gutartigen Charakter.
Der Krankheitsprozess scheint nur auf die befallenen Drüsen beschränkt zu bleiben. Es tritt keine Metastase oder Rezidiv nach der Operation auf. Die Anschwellung geht durch interne Behandlung oder bisweilen auf fieberhafte Erkrankungen zurück.
Im histologischen Bilde der erkrankten Drüse zeigt sich Lymphfollikelbildung oder diffuse Rundzelleninfiltration in verschiedener Weise mit oder ohne deutlichen Parenchymrückgang.
In einzelnen Fällen besteht die Hauptmaße des Tumors aus einem ziemliche gleichmäßig angeordneten Gewebe kleiner Rundzellen. Diese Zellen liegen hier dicht zusammen, dort in Maschen des retikulären Bindegewebes.
Außer den lymphozytenartigen Rundzellen sehen wir bisweilen auch eosinophile Zellen und Plasmazellen. Lymphozyten und Plasmazellen enthalten zuweilen Kernteilungsfiguren. Riesenzellen wurden auch beobachtet: sie werden also große, rundliche 2-, 3- oder mehrkernigen Gebilde beschrieben. Sie werden von manchen Autoren als phagocytäre Fremdkörperriesenzellen angesehen.
Diese Gebilde werden aber von anderen Autoren anders gedeutet, nämlich als die im Zerfall resp. Absterben begriffenen Drüsenzellen. Das Zwischengewebe zeigt im Allgemeinen eine Hypertrophie. Von besonderer Wichtigkeit ist das Verhalten des pathologischen Gewebes zur Drüsensubstanz.
Das Parenchym ist bald anscheinend unverändert, bald erscheint es sehr zellarm, ja hin und wieder wurden sogar keine Reste von Drüsensubstanz mehr aufgefunden. Zuweilen wurde eine Tuberkulose der befallenen Drüse mit dem übrigen klinischen Befund in Einklang gebracht, dass sie histologisch mit tuberkulöser Veränderung eine gewisse Ähnlichkeit hatten. Hier wurde aber durch eine genaue Untersuchung festgestellt, dass es sich nicht um eine Tuberkulose handelte.
Die symmetrische Schwellung der Tränen- und Mundspeicheldrüsen oder dieselbe mit Hautinfiltration sind bisweilen mit Lymphdrüsen- oder Milzanschwellung kombiniert.
Diese unterschieden sich klinisch nicht wesentlich von den erstgenannten Fällen. Die Anschwellung der Drüsen entsteht stets allmählich und besitzt eine meist derbe Konsistenz.
Die Lymphdrüsenanschwellungen befinden sich an verschiedenen Stellen des Körpers, aber sie erreichen meist nur einen geringen Umfang. Die Prognose dieser Fälle ist durchweg günstig, sodass die Anschwellung entweder durch interne Behandlung zurückgeht oder spontan im Anschluss an fieberhafte Erkrankungen.
Bezüglich der Histologie haben wir fast genau dieselben Veränderungen zu wiederholen, die wir bei den Milz- und Lymphdrüsenanschwellungen eingehenden Fällen erwähnten.
Das pathologische Gewebe wurde bald als eine Wucherung des lymphadenoiden Gewebes, bald auch als Granulationsgewebe gedeutet. Riesenzellen sind von vielen Autoren gefunden worden.
Die Degeneration des Drüsenparenchyms scheint nach dem einen Autor eine passive Rolle zu spielen, während ein anderer annimmt, dass es sich um einen primären Prozess handele; denn die wenig oder gar nicht von Rundzellen infiltrierten Drüsenacini können ein regressives Aussehen darbieten.
Die Mikulicz´sche Krankheit mit begleitender schwerer Anämie im Bilde von lymphatischer Pseudoleukämie oder Leukämie zeigt bei der histologischen Untersuchung eine ähnliche Veränderung der befallenen Drüse wie die der ohne Blutveränderung eingehenden Fälle.
Die Schlusssätze betreffs der Mikulicz´schen Krankheit lauten: Der Symptomenkomplex der symmetrischen Schwellung der Mundspeicheldrüse und Tränendrüse bietet klinisch und histologisch ein gleichmäßiges Bild dar, sowohl mit oder ohne pseudoleukämischen resp. leukämische Symptome. Über die Ursache der Krankheit besteht keine Einheit der Ansichten.
Wenn wir jetzt die klinischen und histologischen Befunde unserer Strumafälle mit denen der Mikulicz´schen Krankheit in Vergleich stellen, finden wir eine große Ähnlichkeit zwischen beiden.
Bei beiden schwellen die Drüsen unter Bildung von derben Tumoren an, eigen aber keine merkliche Entzündungserscheinungen. Bei beiden handelt es sich nicht um eine bösartige Neubildung, sondern der benigne Ausgang ist die ausnahmslose Regel.
Bei beiden Affectionen übereinstimmend sind auffallende Rundzelleninfiltration, Lymphfollikelbildung und Rückgang des Parenchyms vorhanden. Riesenzellenähnliche Gebilde wurden nur einmal bei unseren Strumen beobachtet. Bei der Mikulicz´schen Krankheit sind sie sehr häufig.
Die Bindegewebsneubildungen sind bei beiden Affectionen ausgeprägt. Bei der Mikulicz´schen Krankheit wird sie zwar selten beobachtet, doch bestehen gewisse diesbezügliche Veränderungen.
Es fehlt leider bei unseren Fällen eine genaue Blutuntersuchung. Nur einmal haben wir beim Fall 2 zur Zeit der zweiten Aufnahme eine genauere Blutuntersuchung wie folgt angestellt:
| Hämoglobingehalt (Sahli ) | : | 73 pCt. |
| Erythrozyten | : | 3 368 181 |
| Leukozyten | : | 6400 |
| W : R | : | 526 |
| Kleine Lymphozyten | : | 159 = 24,31 pCt. |
| Große Lymphozyten | : | 65 = 9,94 pCt. |
| Große mononukleäre Leukozyten | : | 5 = 76,0 pCt. |
| Polynucleäre neutrophile Leukozyten | : | 381 = 58,26 pCt. |
| Eosinophile Leukozyten | : | 13 = 1,99 pCt. |
| Übergangsformen | : | 28 = 4,28 pCt. |
| Mastzellen | : | 3 = 0,46 pCt. |
| Normoblasten | : | 1 |
| Myelocyten | : | fehlen |
Polychromathophilie, körnige Degeneration und Anisocytose waren nachweisbar.
Ich fand also bei dieser Patientin Vermehrung der Lymphozyten, aber keine anderen nennenswerten Veränderungen, die für eine Blutkrankheit sprechen könnten.
Über die Blutbefunde sonstiger Patientinnen wissen wir wenig, da die Untersuchung zur Zeit der Aufnahme nicht ausgeführt worden war. Die nachträgliche Untersuchung der Patientinnen im Jahre 1911 ergab, dass irgendwelche Blutkrankheit bei ihnen nicht besteht.
Lymphdrüsenschwellungen waren in allen Fällen am ganzen, dem Tastsinn zugänglichen Körper nirgends nachzuweisen. Keine der Patientinnen war mit Milztumor oder Hautinfiltrationen behaftet.
Wir konnten ferner bei unseren Kranken bis jetzt keine irgendwie für Basedow´sche Krankheit sprechenden Zeichen auffinden.
A. Kocher und Howald stellten für Morbus Basedowii als charakteristisch hin, dass neben der typischen glandulären Hyperplasie auch in auffallender Häufigkeit das Vorkommen von Lymphocytenherden mit oder ohne Keimzentren im Stroma und im intralobulären Bindegewebe festgestellt werden kann.
Davon sieht man eine aus Leukozyten bestehende perivasculäre Rundzelleninfiltration in ähnlicher Weise wie bei gewissen chronischen Entzündungen.
Bezüglich des histologischen Baues wird die Basedow´sche Krankheit von einigen als ein Analogon der Mikulicz´schen Krankheit betrachtet. In dieser Hinsicht schließen sich unsere Fälle noch viel näher der Mikulicz´schen Krankheit an.
Hedinger konnte bei der Struma sarcomatosa reichliche Lymphozytenhaufen, die vielfach typische Keimzentren einschließen, nachweisen. Diese Gebilde pflegen sich von der Tumorgrenze gegen das Schilddrüsengewebe hin zu entwickeln. Nach ihm kommen ähnliche Veränderungen auch bei gutartigen Strumen vor.
Über die Ursache unserer Strumen können wir zur Zeit nichts Bestimmtes sagen. Wahrscheinlich ist es aber, dass sich ein chronischer, entzündlicher Prozess darin abgespielt haben mag.
Die diffuse Rundzelleninfiltration und der Rückgang des Parenchyms, Bindegewebshyperplasie usw. Sprechen für unsere Annahme.
Über die infektiösen oder toxischen Einflüsse haben wir gar keinen Anhaltspunkt.
Trotz der Unklarheiten der ätiologischen Momente habe ich das Krankheitsbild nach dem histologischen Ergebnis mit dem Namen „lymphomatöse Veränderung der Schilddrüse“ bezeichnet.
Diese Ansicht setzt voraus, dass in der Schilddrüse normaler Weise lymphatisches Gewebe vorhanden sein muss, aus welchem unter gewissen Umständen Lymphfollikelbildung und diffuse Rundzelleninfiltration erfolgen können.
Wäre diese Annahme richtig, so unterliegt es keinem Zweifel, dass ähnliche Veränderungen auch bei anderen Schilddrüsenkrankheiten eintreten können, wie bei der Basedow´schen Krankheit.
Schlusssätze
Wenn ich alles noch einmal kurz zusammenfasse, so komme ich zu den folgenden Schlusssätzen:
- 1. Es gibt eine Art von Struma, die ich als Struma lymphomatosa bezeichnet habe und die sich histologisch durch eine mächtige Wucherung der lymphatischen Elemente, vor Allem der Lymphfollikel und durch gewisse parenchymatöse, sowie interstitielle Veränderungen kennzeichnet.
- 2. Die Struma lymphomatosa bietet in vorgeschrittener Form eine auffallend derbe Konsistenz der Drüse dar, die eine bösartige Geschwulst vortäuschen kann.
- 3. Im weiteren Verlaufe nach der Operation bedurfte es meist eines langen Zeitraums bis zur Wiederherstellung der Gesundheit.
- 4. Die Prognose ist quoad vitam günstig.
- 5. Die operative Therapie bringt den Tumor zum Verschwinden, aber man muss sich vor zu ausgiebiger Resektion hüten. Das Zurückbleiben eines Teils der Geschwulst schadet nicht. Sie fällt mit der Zeit von selbst dem Schwunde anheim.
Zum Schlusse erlaube ich mir, meinem hochverehrten Chef, Herrn Prof. Dr. H. Miyake, für die gütige Überlassung des Materials und die Anregung zu dieser Arbeit meinen herzlichen Dank auszusprechen.
Ferner bin ich Herrn Prof. Dr. H. Nakayama, Chef des hiesigen pathologischen Instituts, für seine äußerst wertvollen Ratschläge bei der histologischen Untersuchung, sowie Herrn Prof. Dr. T. Sakurai für die liebenswürdige Bereitwilligkeit, mit der er mir die betreffenden mikrophotographischen Aufnahmen anfertigte, zu wärmstem Danke verpflichtet.
Quellenangaben
Hakaru Hashimoto: Zur Kenntnis der lymphomatösen Veränderungen der Schilddrüse (Struma lymphomatosa). In: Archiv für klinische Chirurgie. 97, 1912., S. 219–248.
Prof. Dr. med. Johannes Köbberling, 1987: Schilddrüse: Pionierarbeiten aus eineinhalb Jahrhunderten, 3. Auflage, Henning Berlin GmbH, Berlin 1987
